Avrupa’da ölüm öncesİ Sürecİn Hukukİ Boyutları: Hasta Vasİyetnamesİ
Avrupa ülkelerinde hastaların kendi ölüm süreçleriyle ilgili karar verme yetkileri giderek artıyor. Ölüm süreciyle ilgili hukuki düzenlemeleri bilmek ise hayati önem taşıyor.
“Onurlu bir ölüm” hayattan göç edecek herkes için son arzulardan birisi. Öte yandan terminal dönemdeki hastalar ve yakınları açısından sürecin duygusal boyutunun yanı sıra birçok karar ve sorumluluk da söz konusu.
“Onurlu bir ölüm”; dinî, etik, bireysel ve toplumsal değerlere göre değişkenlik gösteren bir ifade. Bu nedenle ölüm sürecinde olan hastalar ve aileleri, kendi değer yargılarını tespit edip somut bir şekilde dile getirmekle yükümlüler. Bu minvalde ölüm öncesinde farklı hukuki düzenlemelerin mevcudiyeti hakkında bir bilincin oluşması ise şart. Ölüm ve yaşam hakkının korunması ilgili ülkelerin anayasasına, ceza hukukuna ve medeni hukuka farklı boyutlarda yansımıştır. Hastanın özerkliği bağlamında en çok tartışılan konular ise hasta vasiyetnamesi ve ölüm desteğidir.
Almanya Örneğinde Hasta Vasiyetnamesi (Alm. “Patientenverfügung”) ve Temsilci Vekaletnamesi (Alm. “Vorsorgevollmacht)
Alman Federal Adalet Mahkemesi 2016 yılında, “bir hastalık ya da kaza nedeniyle kalıcı beyin hasarı alınması durumunda yaşam süresini uzatan tedbirlerin alınmaması”nı isteyen bir hastanın bu yöndeki vasiyetnamesinin geçersizliğine karar vermişti.[1] O dönem karar, geniş tartışmalara yol açmış ve hasta vasiyetnameleri ile ilgili ayrıntılara dikkat çekilmişti. Peki bir “hasta vasiyetnamesi” nedir ve geçerli olması için hangi koşullara dikkat edilmesi gerekir?
Hasta vasiyetnamesi (Alm. “Patientenverfügung”), iyileşme ümidi olmayan bir hastanın, şuur kaybı hâlinde, kendisine uygulanmasını istediği tıbbi tedavi hakkında önceden düzenlediği ve yasal/tıbbi bağlayıcılığı olan bir vasiyetnamedir. Almanya’da Medeni Kanuna göre hastalar, yazılı bir vasiyetname ile önceden belirli tıbbi müdahaleler gerektirecek durumlar için karar verme hakkına sahipler. Kendileri karar alamayacak bir duruma geldiklerinde bu vasiyetnamede belirli tıbbi önlemlerin alınmasını veya bunlardan kaçınılmasını şart koşabilirler. Vasiyetnamenin geçerliliği için kişinin yetişkin, idrak ve yönetim kabiliyetine sahip olması ve formu şahsi olarak hazırlaması gerekir. İstisnai olarak, geri dönüşü olmayan bir hastalık durumunda ölüm süreci henüz başlamadan da hasta vasiyetnameleri kabul edilebilir. Ayrıca taleplerin kişi tarafından yazılı bir şekilde yeterince açık şekilde belirlenmiş olması gerekir. Genel ifadeler tek başına yeterli bir tedavi kararı sunmazlar. Ancak belirli tıbbi önlemleri adlandırarak ve tedavi durumlarını belirleyerek geçerli bir vasiyet elde edilmiş olur. Örneğin reanimasyon, diyaliz, suni solunum, suni beslenme, ağrı ve antibiyotik tedavileri, sıvı desteği gibi belirli tıbbi tedavi yöntemleri hakkında nasıl bir tedavi sürecinin izlenmesi istenildiği detaylı bir şekilde açıklanmalıdır. Federal Adalet Mahkemesinin 2016 yılında geçersiz saydığı vasiyetnamede sadece “yaşam süresini uzatan önlemlerin reddedilmesi” ifadesi geçiyordu. Bu ifadeden örneğin reanimasyonun mu kast edildiği veya suni solunumun da red mi edildiği anlaşılamadığı için mahkemeye göre vasiyetname geçerliliğini yitirmişti.
İnsanın kendi ölümü ile ilgili düşüncelerinin, o durumla karşılaştığında değişkenlik gösterebileceği göz ardı edilmemeli ve özel durumlar dikkate alınmalıdır. Hasta vasiyetnamesi ile ilgili temel sorun, gelecekteki tüm ihtimallere dair taleplerin ve tüm yaşam durumları için uygun düzenlemelerin hazırlanmasının mümkün olmayışıdır. Böyle durumlarda kararlar hastanın vekili tarafından alınır ve düzenlemeler denetim mahkemesi (Alm. “Betreuungsgericht”) tarafından gerçekleşir.
Önceden Belirlenmiş Tedavi istekleri
Hasta hakkında kararları veya bakımı üstlenecek güvenilir kişilerin tespit edilmesi için iki alternatif vardır. Öncelikle bir vekâletname ile hastanın kendisi hakkında karar veya bakım yetkisine sahip olacak kişi veya kişileri vasiyet etmesi gerekir. Böyle bir vekâletname yok ise hasta, denetim mahkemesine bir vekil önerebilir ve mahkeme o kişinin yetki sahibi olabilme potansiyelini denetleyerek hastanın vekili olarak tayin edebilir. Bir vekâletname yok ise ve hasta artık şuur sahibi değilse hastanın vekâletini üstlenecek kişiyi denetim mahkemesi tayin eder. Bu durumda bir vekâletname olmadığı takdirde karar hakkının doğal olarak eşlere veya çocuklara ait olduğu algısı yanlıştır.
Farklı aile bireylerinin tedavi süreciyle ilgili görüşleri birbirinden farklılaşabilir. Karar anında bu farklı görüşler durumu zorlaştırdığı için en uygun yöntem, vekillerin detaylı bir vasiyetname ile önceden belirlenmiş olmasıdır. Hastanın açık bir tedavi talebi yoksa, bakıcı veya vekil, hastanın varsayılan talebine tabi olur. Bunu belirlemek için hastanın önceki sözlü veya yazılı, dinî, etik ve kişisel değerlerini gerekçelendirmesi gerekir.[2] Bu bağlamda belirli fiziksel (tıbbi endikasyonlar), psikolojik (bilinç kaybı) veya yasal rıza gösterememe gibi durumlarda hangi tedavilerin başlatılması, sürdürülmesi, değiştirilmesi veya sona erdirilmesi gerektiği belirlenebilir. [3]
Önceden belirlenmiş isteklerin seçilmiş veya yasal olarak tayin edilmiş temsilciler, doktorlar ve hemşireler gibi üçüncü şahıslar için bağlayıcılığı, Medeni Hukukta tartışma konusudur. Hastanın vasiyetnamesi ile hasta tarafından veya yasal olarak tayin edilen vekil hangi yasal ilişki içerisindedir? Karar anında hastanın isteği mi yoksa vekilin kararı mı öncelenmelidir? Bu gibi sorular bu tartışmaların birer parçasıdır. Canlı bir irade ile ifade edilen istekler yasal olarak bağlayıcıdır. Buna ek olarak vekilin bu iradeyi yerine getirmesi beklenir. Vekil veya bakıcı kişi hastanın isteklerini ifade etmek ve uygulamak ile sorumludur. Doktor, bakıcı ve yetkili temsilci belirli koşullar altında vasiyetnamede ifade edilenleri uygulamak zorundadır. Hastanın önceden belirlenmiş isteklerinin, spesifik tedavi şartlarının gereklerini karşılayıp karşılamadığına dair şüphelerde hastanın vekilinin tedavi ekibiyle birlikte karar alması öngörülmektedir.
Genel anlamda hasta vasiyetnameleri ve temsilci vekâletnamelerinin içeriği hastanın durumu ve görüşlerine yönelik değişkenlik gösterebildiği için şahsidirler. Gözetilmesi gereken en önemli husus bu vasiyetnamelerdeki bilgilerin eksiksiz ve taleplerin detaylı ve anlaşılır şekilde açıklanmasıdır.
Yetersiz Hasta Vasiyetnameleri
Hamburg-Eppendorf Üniversite Kliniği 2017 yılında Almanya’da sadece her iki yoğun bakım hastasının birinin hasta vasiyetnamesine sahip olduğunu tespit etmişti.[4] Çalışmanın sonuçlarına göre katılımcıların sadece yüzde 51’inin bir temsilci vekâletnamesi veya hasta vasiyetnamesi vardı. Belgesi olmayanların yüzde 39’u bu konuyu daha önce hiç düşünmediklerini açıklamıştı. Ayrıca tüm temsilci vekâletnamelerinin yüzde 40’ı ve hasta vasiyetnamelerinin ise yüzde 44’ü büyük eksiklikler içeriyordu. Sonuç olarak belgelerin sadece yüzde 23’ü hastanelere ulaştırılmıştı. Bu verilerin de ortaya koyduğu üzere birçok vasiyetname ya mevcut değil ya da eksikliklerden dolayı hükümsüz.
Almanya’da ölüm öncesindeki anayasal şartların temel sorularından biri, hasta özerkliği bağlamında kişinin kendi kaderini tayin etme hakkı (Alm. “Selbstbestimmungsrecht”) ile devletin kişinin yaşamını koruma yükümlülüğünün nasıl bir ilişki içerisinde olması gerektiğidir. Kişinin kendi kaderini tayin hakkını devletin koruyuculuk görevi ile uzlaştırmak söz konusu olduğunda zorluklar artar. Bu sorun, hastanın vasiyetnamesi olmadığında veya vasiyetnamede verilen kararlar mevcut duruma uygulanabilir değilse önem arz eder. Bu durumda gerekli tedavi kararlarını alabilmek için bir bakıcı/vekil tayin edilir. Vekil olan kimse, hastanın isteklerini gözetmek mecburiyetindedir. Vekilin, hastanın önceki istek ve yaşam şeklini göz önünde bulundurarak hastanın vereceği tahminî kararı tespit etmesi gerekir. Bu gibi durumlarda bakıcı veya yetkili, mevcut bir vasiyet olmadığında ya da mevcut olan uygulanabilir olmadığında hastanın varsayılan iradesi ve tahminî isteklerini göz önünde bulundurarak karar vermelidir.
Hastanın vasiyetnamesi mevcut hastalık durumu için geçerli değilse veya hasta, tıbbi tedavilerin imkânı ya da sonradan oluşan tıbbi gelişmeler hakkında bilgi sahibi değilse, bağlayıcılığı kalmaz. Bu durumda vekil, Medeni Kanundaki kurallara göre karar verir.
Denetim Mahkemesi sadece bir anlaşmazlık durumunda vazifelendirilir. Bununla birlikte mahkeme, durumu inceleme ve denetlemekle sorumludur. Sonuç olarak Denetim Mahkemesi, üç şartın karşılanması durumunda vekilin kararını kabul etmelidir: Hastanın hastalığı geri dönüşü olmayan ölümcül olmak zorundadır; sunulan tıbbi bir tedavi yöntemi olmalıdır ve karar hastanın tahminî isteği ile çelişmemelidir.
Yaşamı destekleyen tıbbi tedavi sürecinin başlatılması veya sürdürülmesi konusunda kararsızlık oluştuğunda karar vermek için bir kurul görevlendirilmelidir (hasta vasiyetnamesi olmadığı takdirde). Böylelikle bu kararın hastanın isteğini yansıtıp yansıtmadığı belirlenir.
Tedavinin Sonlandırılması isteği: Hasta Ölüme Terk Edilmeyi Vasiyet Edebilir Mi?
Tıbbi alanda teknolojik imkânların artmasıyla birlikte hastaların ölüm sürelerini uzatmaya yönelik tedavi süreçleri yürürlüktedir. Öyle ki mevcut durumda “aşırı müdahaleler” (Alm. “Überbehandlung”) gibi sorunlardan bahsedilmektedir. Peki ölüm sürecine gelen bir hasta, Alman hukukuna göre makinelere bağlanmadan ölüme terk edilmeyi talep edebilir mi?
Hasta vasiyetnamesi bağlamında en çok tartışma konusu olan meselelerden biri, yaşam destek önlemlerinin sonlandırılması kararıdır. Hastanın hayatını koruma görevi, ölümüne kadar doktora aittir. Doktor, hastanın doğal ölme talebi olmadığı sürece, hastanın yaşamını korumak için bütün önlemleri almalıdır.[5] Hasta kendi iradesiyle tedavinin sonlandırılması veya sınırlandırılmasını dilerse, bu Ceza Hukuku bağlamında bir suç teşkil etmemektedir. Hastanın kendi isteği üzerine solunum cihazının kapatılması, tedavinin sonlandırılması kapsamına girmektedir. Hasta kişi tarafından arzulanan tedavinin kesilmesi durumu, hastalığın aşaması ve türünden bağımsız olarak ceza kapsamına girmemektedir. Örneğin yapay beslenmeye son vermek hastanın isteği doğrultusunda gerçekleştirebilmektedir.
Belirli tıbbi müdahaleleri kendi iradesiyle reddeden bir hastanın hakkına karşı çıkmak için bir sebep yoktur. Hastanın vasiyetnamesinde belirlenmediği takdirde tayin edilmiş vekil ile veya Denetim Mahkemesi yardımıyla hastanın varsayılan isteği doğrultusunda bir karara bağlanması gerekir. Sonlanan bir yaşamı ne pahasına olursa olsun sürdürmek için yasal bir zorunluluk yoktur. Bunun yerine insan onuruna saygıyı gözeterek örneğin palyatif bakıma geçmek mümkündür. Genel sosyo-etik bakış açısının gerektirdiği tıbbi önlemler, hastanın isteği dışında olduğu sürece dikkate alınmamalıdır. Almanya’da yalnızca yaşamı destekleyen tedavinin başlatılmasına veya sürmekte olan tedavinin sonlandırılmasına, yani “dolaylı ölüm desteği” olarak adlandırılan eylemlere izin vardır. Dolayısıyla daha önce başlamış bir hastalık sürecinin hastalığı tedavi etmeyerek devam etmesi mümkündür. Böylelikle hasta ölüme terk edilebilir.
Yaşamın sonlandırılmasını hedefleyen aktif müdahaleler ise yasaktır ve Ceza Hukuku bağlamında suç teşkil eder.[6]Hastanın vasiyetnamesinin ihmali veya göz ardı edilmesi, bedensel yaralama suçuyla yargılanabilir.[7]
Almanya’da Ölüm Desteği
Son senelerde ölüm desteği ve intihara yardım meseleleri Almanya’da büyük tartışma konusu oldu ve farklı hukuki düzenlemelere yol açtı.
Almanya’da doktorun, ölüm sürecinde olan kişinin hayatını aktif bir şekilde sonlandırması yasaktır. Ancak dolaylı veya pasif olarak, örneğin tedavi sürecini sonlandırmak gibi bir ölüm desteği mümkündür.[8] Böyle durumlarda doktorların hastaları palyatif veya hospis gibi bakım hizmetlerine yönlendirmeleri öngörülür.
İsviçre örneğine karşı olarak Almanya’da intihar yardımına (ticari) destek Ceza Hukuku bağlamında yasaktı ve bir suç teşkil ediyordu. Almanya Anayasa Mahkemesi 26 Şubat 2020 tarihinde açıkladığı kararda Ceza Hukukunun bu maddesinin[9] kaldırıldığını açıkladı. Bu karara göre kişinin kendi ölümünü talep etme hakkı insan onurunun korunması maddesi kapsamına girmiştir.[10] Bununla birlikte, bireyin kendi hayatını belirlediği şekilde sona erdirme hakkının geliştirilmesi ve yeterli alanın sağlanması gerekmektedir. Bu yeni düzenleme anayasal bağlamda elbette belirli kısıtlamalar ve koşullara tabi olacaktır. Almanya’da bu yasal durum ölüm desteği bağlamında yeni bir dönem açarak birçok dinî ve etik tartışmalara sebep olacaktır.[11]
Diğer Avrupa Ülkelerindeki Yasal Durum: Fransa’da Hasta Vasiyetnamesi
Avrupa çapında bir hasta vasiyetnamesi düzenlenmesinin imkânsızlığından dolayı her ülkenin kendi yasal düzenlemeleri önceliklidir.[12]
Fransa’da 2005 yılından itibaren kamusal alanda yenilenen düzenlemeler hasta vasiyetnamelerini geçerli kılıyor (Fr. “Code de la santé public”). Bu vasiyetnamelerin üç yıllık bir tedavi süresini aşmaması gerekmektedir ve doktorlar için kesin bir bağlayıcılığı yoktur. Doktorlar aldıkları kararlarda bu vasiyetnameleri sadece dikkate almakla sorumludurlar. Hasta kendisinin karar alma yetisinin olmaması durumunda bir vekil belirleyebilir. Fransa’da pasif ölüm yardımı için açık kurallar belirlenmiştir. Özellikle yüksek dozlarda uygulanan ilaçlar için dokümantasyon zorunluluğu vardır. Bunların ilerisine geçen bütün önlemler Ceza Hukuku kapsamında yasaklanmıştır.
Avusturya’da Hasta Vasiyetnamesi[13]
Avusturya’da ise hasta vasiyetnameleri daha kapsamlı bir prosedür süreci gerektirir. Doktorlar vasiyetnameler hakkında bilgi vermek, bu bilgileri belgelemek zorundadırlar. Aynı zamanda tıbbi bilgilerin, hastanın yaşadığı ya da en azından hastanın aile ortamından bilinen belirli hastalıklara özgü olması gerekir. Ardından noter veya avukat tarafından bir bilgilendirme gerçekleşerek belgelenmesi gerekir. Bu prosedür tamamlandığında vasiyetnamenin doktor için beş yıl bağlayıcılığı vardır. Beş yılın ardından bütün prosedür tekrarlanmalıdır. Bağlayıcı olan bu vasiyetnamenin dışında sadece dikkate alınması gereken bir vasiyetname formu da mümkündür.
Hollanda’da Hasta Vasiyetnamesi
Hollanda, hasta vasiyetnameleri bağlamında çok geniş kapsamlı bir düzenlemeye sahiptir. 2002 yılından beri bazı aktif ötanazi formlarına da izin verilmiştir. Tedavi edilemeyen ve acı çektiren bir hastalık, hasta için “umutsuz ve dayanılmaz” ise; doktorun hastanın isteği üzerine öldürme eylemi cezalandırılmamaktadır. Bunun için bu isteğin birbirinden bağımsız iki doktor tarafından tespit edilmiş olması gerekir. Her ötanazi vakası doktorlar tarafından rapor edilip bildirilmelidir. Bu vakalar doktorlar, etik uzmanları ve hukukçuların bulunduğu bir komisyon tarafından geçerli olduğuna dair değerlendirilecektir. Aksi takdirde komisyonun savcılığı bilgilendirme yükümlülüğü vardır.
Belçika’da Hasta Vasiyetnamesi
Belçika, Hollanda’daki düzenlemeyi takip ederek bazı durumlarda aktif ölüm yardımına izin vermiştir. Hastanın vasiyetnamesi bağlamında önceden belirlenmiş bir ölüm yardımı isteği, iki şahit karşısında beyan edildiyse ve beş seneyi aşmamışsa dikkate alınmaktadır.
isviçre’de Hasta Vasiyetnamesi
İsviçre Ceza Hukuku bağlamında dolaylı ve pasif ötanazi ve ölüm yardımı mümkündür. Hukuki gelişmelerden dolayı hasta vasiyeti de mümkün kılınmaktadır. İsviçre’de hasta vasiyetnamelerinin içerik olarak belirli tedavi taleplerini veya belirli önlemleri kapsaması gerekir. Bununla birlikte, hasta tedavi şekillerine karar vermesi için bir kişi tayin edebilir. Hasta vasiyetnamesinin mevcudiyetini ve bulunduğu mekânı sigorta kartına işlemek mümkündür.14
Değerlerin Tespiti
Corona krizi sürecinde hasta ve vekâlet vasiyetlerinde verilerin çoğaldığı gözlemlendi.[15] Bu durum hastaların kendilerini ölüm sürecine daha yakın gördükleri bir durumda yaşamlarının son dönemlerinde karşılaşabilecekleri durumlar üzerine daha çok düşündüğünü göstermektedir.
Genel anlamda tıbbi teknolojik yenilikler hastaların ölüm süreçlerinde birbirinden farklı tedavi metotlarını mümkün kılıyor. Hayatlarının son dönemlerine gelmiş olan hastalar isteklerini ifade etmekte zorlanabiliyor ve savunmasız kalabiliyorlar.
Ölüm süreci birçok birey için dinî açıdan büyük sorumlulukları gerektiren bir süreç. Hukuki bağlamda tavsiye edilen düzenlemeler dinî veya etik olarak kişinin kendi değerleriyle çelişebilir. Bu kararların, üçüncü şahısların yorumlarına bırakılması ve böylece hastanın kendi isteğinin dışında bir kararın alınması da muhtemeldir. Sonuç olarak hastanın öncesinde mevcut hukuki imkânları değerlendirerek, kendi inanç ve değerlerini tespit ederek, kendisi için en uygun kararları alması ve kendini temsil edecek şahısları vasiyet etmesi, ölüm döşeğinde kendi onurunu korumak adına büyük önem taşır.
Kaynak: Perspektif
Kaynaklar
Bergmann, Karl Otto/Pauge, Burkhard/Steinmeier, Heinz Dietrich, Gesamtes Medizinrecht, 3. Auflage 2018.
Deinert, Olaf/ Welti, Felix, StichwortKommentar Behindertenrecht, 2. Auflage 2018.
Heinz, Kammeier, „Patientenverfügung: Ein Instrument zur Wahrung der Patientenautonomie” in: Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen, 2009, S. 53- 97.
Heggen, Marc „Regelung der Patientenverfügung im europäischen Ausland”, in: Familie Partnerschaft Recht, 2010, S. 249- 304.
Spickhoff, Andreas, Medizinrecht, 3. Auflage 2018, München.
o.V., „Nur jeder zweite Intensivpatient hat eine Vorsorgevollmacht“ in: aerzteblatt.de, 2017, URL: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/77767/Nur-jeder-zweite-Intensivpatient-hat-eine-Vorsorgevollmacht.
o.V., „Immer mehr Bürger befassen sich mit Vorsorgevollmachten”, in: aerzteblatt.de, 2020, URL: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/112096/Immer-mehr-Buerger-befassen-sich-mit-Vorsorgevollmachten.
Dipnotlar
[1] Beschluss vom 6. Juli 2016 – XII ZB 61/16.
[2] Olaf Deinert/Felix Welti, StichwortKommentar Behindertenrecht, 2.Aufl. 2018, Patientenverfügung Rn. 1-7.
[3] RDG 2009, 66, beck-online.
[4] o.V., „Nur jeder zweite Intensivpatient hat eine Vorsorgevollmacht“ in: aerzteblatt.de, 2017, URL: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/77767/Nur-jeder-zweite-Intensivpatient-hat-eine-Vorsorgevollmacht.
[5] Otto Bergmann/Burkhard Pauge/Heinz Dietrich Karl Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, BAÖ § 1 Rn.23-26.
[6] Andreas Spickhoff, Medizinrecht 3.Aufl.2018, StGB §216, Rn.7.
[7] Andreas Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 6-22.
[8] Otto Bergmann/Burkhard Pauge/Heinz Dietrich Karl Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, BAÖ § 1 Rn. 23, beck-online.
[9] §217 StGB.
[10] Art. 1 Abs.1 GG i.V.m. Art. 2 Abs.2 GG.
[11] BVerfG, Urteil des Zweiten Senats vom 26. Februar 2020.
[12] FPR 2010, 272, beck-online.
[13] https://patientenverfuegungformular.de/gueltigkeit-fuer-patientenverfuegungen-in-europa/
[14] FPR 2010, 272, beck-online.
[15] o.V., „Immer mehr Bürger befassen sich mit Vorsorgevollmachten”, in: aerzteblatt.de, 2020, URL: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/112096/Immer-mehr-Buerger-befassen-sich-mit-Vorsorgevollmachten.